Agenzia Regionale Sanitaria

CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE

La Legge 38/2010 “Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore” sancisce il diritto di accesso alle Cure Palliative e alla Terapia del dolore in qualsiasi fase della vita e per qualunque patologia, oncologica e non. Uno degli aspetti fondamentali della legge 38/2010 è l’aver previsto lo sviluppo di TRE RETI distinte, che operano a livello regionale e locale, relative alle cure palliative, alla terapia del dolore e una rete specifica per l’ambito pediatrico, che le comprende entrambe, e aver adottato un quadro organico di principi e disposizioni normative al fine di garantire un’assistenza qualificata e appropriata per il malato e la sua famiglia. La legge impegna il sistema a occuparsi di cure palliative (CP) e terapia del dolore (TD) in tutti gli ambiti assistenziali, in ogni fase della vita e per qualunque patologia ad andamento cronico ed evolutivo, per le quali non esistono terapie o, se vi sono, risultano inadeguate ai fini della stabilizzazione della malattia. Le reti dovranno farsi carico oltre ai malati oncologici anche di tutti coloro che risultano affetti da malattie respiratorie, cardiologiche, neurologiche, metaboliche, infettive e post-infettive. Con questa legge la sofferenza non è più un aspetto inevitabile di un percorso di malattia, ma è una dimensione che va affrontata con serietà e sistematicità, in tutte le fasi e in ogni setting assistenziale.

Ai sensi di questa Legge le CURE PALLIATIVE vengono definite come “l’insieme degli interventi diagnostici, terapeutici e assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura attiva e totale dei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da un’inarrestabile evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici.” Come evidenziato da numerosi studi nazionali ed internazionali, tali cure contribuiscono a migliorare la qualità della vita per il malato e la sua famiglia, allungandone in alcune situazioni anche il suo decorso. Esse consistono in un complesso di cure multidisciplinari, caratterizzate da interventi sanitari (controllo del dolore ed altri sintomi spiacevoli, come nausea o singhiozzo persistente, profonda astenia etc.), interventi socio-sanitari, psicologici e spirituali, erogati da equipe di operatori appositamente preparati. Si stima che la prevalenza di persone con bisogni di CP, nella popolazione dei Paesi ad elevato sviluppo economico, sia dell’1-1,4%. Viene anche definita una stima di prevalenza del bisogno di CP, nelle persone assistite in strutture residenziali, pari al 40-65%, e in malati ricoverati in ospedale, pari al 40%.

Un’identificazione precoce e una pianificazione anticipata e condivisa dei bisogni, permetterebbero di procedere con modalità simultanea affiancando le CP alle cure specialistiche convenzionali (Cure Palliative Precoci o Simultanee, CPP/S), con l’obiettivo di una presa in carico globale più etica. L’eticità delle CPP/S è confermata dal fatto che la precocità di inserimento delle cure palliative costituisce un forte presupposto per scelte condivise e per preservare il più possibile l’autonomia decisionale del malato. L’eventuale stesura di un documento di pianificazione condivisa delle cure (PCC), si renderà necessario soprattutto laddove si dovranno prendere decisioni per il malato che ha perso la capacità mentale di decidere in prima persona per il sopravvenire di alterazioni psicofisiche (demenza, delirium, patologie cerebrali acute, ecc.). Le decisioni anticipatamente condivise con il malato su eventuali trattamenti, (DAT) quali le manovre di rianimazione cardio-polmonare, la tracheotomia, la ventilazione meccanica, il ricovero in Terapia Intensiva Respiratoria o Generale ecc., hanno un enorme impatto sulla qualità di vita residua e sulla qualità di morte.

Le normative nazionali e regionali emanate nel corso degli anni hanno introdotto profonde innovazioni, tra le quali:

• la ridefinizione dei modelli assistenziali
• la creazione di specifiche reti assistenziali
• l'attenzione alla specificità pediatrica 
• la semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore.

Nella Regione Marche, in linea con la normativa nazionale vigente susseguitasi alla Legge 38/2010, sono state infatti intraprese numerose azioni, mirate allo sviluppo della presa in carico di pazienti con necessità di terapia del dolore e cure palliative, fino all’emanazione di specifica legge regionale, la LR n. 7 del 2019. I bisogni di cure palliative, di terapia del dolore e in generale di tutte le situazioni di fragilità tutelate ai sensi del DPCM LEA del 2017, richiedono risposte urgenti al fine di poter giungere ad una presa in carico multidimensionale di tali bisogni, attraverso una gestione sempre più territoriale delle cure, distribuite nei diversi setting assistenziali (ospedaliere, ambulatoriali, in hospice e a domicilio). A tal fine, con la DGR n. 662 del 24/05/2021 “Emergenza COVID-19: linee di indirizzo per la continuità terapeutica tra territorio, ospedale e territorio nella Regione Marche nell’ambito delle cure territoriali” è stata avviata la Sperimentazione di un modello operativo per la prescrizione, erogazione, somministrazione di farmaci a domicilio e in strutture residenziali extraospedaliere, consentendo la somministrazione di farmaci al domicilio del paziente, anche di alcuni di quelli utilizzabili solo in ambiente ospedaliero. Con la DGR 1402 del 2023, tale sperimentazione si è conclusa attraverso la definizione di un modello operativo definitivo. Con successivo atto, resosi necessario anche in seguito all’emanazione del DM 77 del 2022, che riorganizza tutta l’assistenza sanitaria territoriale dedicando un intero capitolo alle Cure Palliative, è stato definito il Piano di potenziamento regionale delle Cure Palliative in età adulta e pediatrica per il triennio 2023-2025 (DGR n. 1435 del 9 ottobre 2023). Il nuovo modello organizzativo gestionale per le cure palliative prevede l’individuazione di una Rete Regionale di cure palliative (RRCP), costituita dalle Reti Locali di cure Palliative (RLCP), che promuova lo sviluppo delle reti locali e ne assicuri il coordinamento e il monitoraggio. La RLCP consiste invece in una aggregazione funzionale e integrata delle attività di cure palliative erogate nei diversi setting assistenziali:

• l’Ospedale, con attività di consulenza nei reparti e negli ambulatori
• gli Ambulatori dedicati
• il Domicilio, attraverso cure di base (MMG o PLS) e specialistiche (attraverso le Unità di Cure Palliative Domiciliari (UCP Dom: 1 ogni 100.000 abitanti) costituite da un’équipe assistenziale multiprofessionale dedicata o specificatamente formata che garantisce anche l’assistenza nelle Residenze per anziani
• l’Hospice (8/10 posti letto ogni 100.000 abitanti).

La governance della RLCP, ai sensi della normativa vigente, è demandata a livello aziendale, attraverso l’istituzione di un organismo di coordinamento, composto da: un coordinatore di rete, referenti delle singole strutture e una rappresentanza delle associazioni di volontariato di settore.

In AMBITO PEDIATRICO l’approccio al Dolore e alle Cure Palliative presenta alcune criticità e peculiarità di intervento che pongono la necessità di considerare e programmare risposte specifiche rispetto alle età successive. Per il paziente in età pediatrica il tempo che rimane da vivere può essere stimato ancora più difficilmente, poiché la sua variabilità a parità di condizioni cliniche può oscillare da giorni ad anni. Negli ultimi decenni si è infatti assistito ad un lento e continuo cambiamento dei bisogni di assistenza palliativa per neonati, bambini, adolescenti (0-18 anni). Si assiste ad un netto incremento della prevalenza di minori portatori di malattia inguaribile e/o disabilità grave, che vivono anche per lunghi periodi di tempo grazie al progresso medico e tecnologico che ha di fatto ridotto la mortalità neonatale e pediatrica, ma nello stesso tempo ha determinato un aumento della numerosità di minori che vivono con patologie inguaribili gravi. Si stima che lo 0,2-0,32% della popolazione pediatrica presenta bisogni di CPP, di questi il 40% necessita di CPP specialistiche. Si evidenzia, invece, una mortalità, pari a 0,8-1 ogni 10.000 minori che necessitano di cure palliative pediatriche all’anno. Questi dati ribadiscono l’eterogeneità delle condizioni cliniche per cui le CPP sono necessarie, che non si limitano solo alle patologie oncologiche, ma comprendono uno spettro di malattie molto più ampio. Elemento essenziale della Rete è costituito dal Centro di Riferimento Regionale (CRR) di TD e CPP, già individuato presso il Presidio Ospedaliero “Salesi” dell’Azienda Ospedaliero Universitaria delle Marche con la DGR n. 1285 del 2014, confermato con la DGR n.1238 del 2021 e le DDGGRR n.1435 e n. 1468 del 2023. Il   Centro rappresenta l’Hub presso cui verranno concentrati gli interventi a maggior complessità assistenziale, come quelli caratterizzati dall'impiego di tecnologie complesse per il sostegno delle funzioni vitali, la supplementazione di funzioni d'organo (es. dialisi), l’infusione continua di farmaci salvavita etc. Le Direzioni delle AST coinvolte nella rete pediatrica, in accordo con il CRR–HUB, individuano i singoli centri SPOKE ed il relativo Responsabile, tenendo conto delle realtà organizzative locali e valorizzando le competenze e le esperienze già consolidate.

La Rete della TERAPIA DEL DOLORE, già istituita con la DGR n.325 del 2015 attraverso un modello HUB e SPOKE, intesa come un’aggregazione funzionale e integrata delle attività di terapia del dolore erogate nei diversi setting assistenziali, è stata in seguito confermata nella DGR n. 1268 del 25 ottobre 2021. Mantenendo tale modello sono stati confermati i centri dedicati, sulla base di criteri di perequazione territoriale, dei bacini di utenza, delle prestazioni erogate, dell’organizzazione delle aziende sanitarie regionali e dell’offerta assistenziale già presente. Sono state mantenute le strutture di primo livello (SPOKE o centri ambulatoriali di terapia del dolore), una o più per ogni Area Territoriale in base alla distribuzione dei presidi ospedalieri, con funzioni di filtro relativamente al sintomo dolore, integrate con i MMG (i primi a fornire una risposta diagnostico-terapeutica ai bisogni della persona con dolore) e la struttura di secondo livello (HUB o Centro ospedaliero di riferimento regionale di terapia del dolore), con funzioni di coordinamento degli SPOKE e con competenze specialistiche ed organizzative riservate ai soggetti non trattabili negli ambulatori di primo livello. La scelta di identificare un unico Centro ospedaliero di riferimento regionale per la terapia del dolore, accreditato per l’erogazione di procedure in regime di ricovero ed ambulatoriale, è stata determinata dalle caratteristiche oro-demografiche della Regione Marche e dal DM 2 aprile 2015, n. 70. Si è mantenuto quindi, con funzioni di HUB regionale, il centro ospedaliero di terapia del dolore del presidio ospedaliero di Macerata dell’Azienda Sanitaria Territoriale di Macerata individuato già con la DGR del 2015, e gli SPOKE delle cinque AST, individuati con Determina ex ASUR (Azienda Sanitaria Unica Regionale) n. 916 del 24 dicembre 2015.

Referenti:

dott.ssa Maria Grazia Ombrosi - mariagrazia.ombrosi@regione.marche.it

dott.ssa Silvia Pandolfi - silvia.pandolfi@regione.marche.it